普通肝素、低分子肝素、磺達肝素,是臨床常用的三種非口服抗凝血藥物,主要用于防治血栓形成或栓塞性疾病,如心肌梗死、血栓性靜脈炎、肺栓塞等,也用于血液透析、體外循環(huán)、導管術、微血管手術等操作中。這三種抗凝血藥物,究竟有何區(qū)別呢?
一、來源不同
肝素,因首先在肝臟中發(fā)現(xiàn)而得名。肝素,作為天然抗凝血物質(zhì),存在于哺乳動物的許多臟器中,其中肺和腸粘膜的含量最高。
1、普通肝素
肝素,又名普通肝素,是從豬腸粘膜或牛肺中提取精制的一種硫酸氨基葡聚糖。普通肝素是一種混合物,分子量范圍為3000~30000KD,平均分子量約為15000KD。
2、低分子肝素
低分子肝素,包括依諾肝素、達肝素、那屈肝素、貝米肝素等,是普通肝素裂解后的硫酸氨基葡聚糖片斷。低分子肝素也是一種混合物,平均分子量范圍3000~5000KD。
3、磺達肝素
磺達肝素,又名磺達肝癸,是純化學合成的戊聚糖甲基衍生物(肝素、低分子肝素的活性片段),分子量1700KD。
4、鈣鹽和鈉鹽,有微小的差別
普通肝素、低分子肝素,有鈉鹽和鈣鹽兩種形式。皮**射時,鈣鹽的抗凝活性要低于鈉鹽,但不影響臨床效果;鈣鹽較少出現(xiàn)皮膚瘀斑,但其它出血癥狀無明顯差別。
二、抗凝作用不同
抗凝血酶Ⅲ,是血漿中一種抗凝血酶,可抑制活化的凝血因子Ⅹa、凝血因子Ⅱa(凝血酶)、凝血因子Ⅻa等。
普通肝素、低分子肝素、磺達肝素,與抗凝血酶Ⅲ結(jié)合后,可增加抗凝血酶Ⅲ與凝血因子Ⅹa的親和力,發(fā)揮抗凝血因子Ⅹa作用。
但是,只有分子量較大的肝素(分子量>5400KD),才能與抗凝血酶Ⅲ、凝血因子Ⅱa同時結(jié)合,發(fā)揮抗凝血因子Ⅱa作用。
抗凝血因子Ⅱa作用:普通肝素>低分子肝素,磺達肝素無抗凝血因子Ⅱa作用。
另外,普通肝素尚能促進血管內(nèi)皮細胞釋放組織型纖溶酶原激活劑(t-PA),t-PA可激活纖溶系統(tǒng),降解纖維蛋白。
三、臨床應用不同
肝素、低分子肝素、磺達肝素,均可用于預防和治療靜脈栓塞和肺動脈栓塞,并用于不穩(wěn)定性絞痛和心肌梗塞患者。
肝素和低分子肝素,還可用于支架置入或冠狀動脈球囊形成術來預防栓塞。但是,磺達肝素不能單獨用于這種置入治療,因為磺達肝素可增加導管內(nèi)血栓風險。
四、藥代動力學不同
肝素、低分子肝素、磺達肝素均可靜脈、皮**射給藥,禁止肌肉注射。
肝素靜脈滴注起效迅速,皮**射的生物利用度僅用30%;低分子肝素、磺達肝素皮**射,吸收均勻,生物利用度≥90%。大多數(shù)情況下,皮**射低分子肝素、磺達肝素,可以代替肝素的持續(xù)靜脈滴注。
肝素可被網(wǎng)狀內(nèi)皮細胞系統(tǒng)清除和降解,少量肝素經(jīng)腎臟排泄;低分子肝素和磺達肝素主要通過腎臟排泄,腎臟功能不全的患者可能發(fā)生蓄積,導致出血。
肝素血漿半衰期較短,約為1~2小時;低分子肝素的血漿半衰期較長,約為5~7小時;磺達肝素的血漿半衰期最長,約為17~21小時,每日一次皮**射。
五、副作用不同
與肝素比較,低分子肝素、磺達肝素的出血發(fā)生率較低。使用肝素時,特別是靜脈滴注給藥,需要監(jiān)測活化部分凝血酶時間(APTT)。
魚精蛋白只能與分子量較大的肝素結(jié)合。魚精蛋白可完全消除肝素的抗凝作用(1mg硫酸魚精蛋白可中和100U肝素),可部分消除低分子肝素的抗凝作用,對磺達肝素的抗凝作用無影響。
肝素可引起致命血小板減少癥,應進行血小板計數(shù)監(jiān)控;低分子肝素引起血小板減少癥的發(fā)生率較低,但也應進行血小板計數(shù)監(jiān)控;對于肝素引起血小板減少癥的患者,可用磺達肝素替代。
肝素可抑制腎上腺醛固酮合成,偶爾可引起高血鉀;肝素和低分子肝素可引起輕度的轉(zhuǎn)氨酶升高。
大劑量或長期使用肝素,偶爾會引起骨質(zhì)疏松和自發(fā)性脊椎骨折;與肝素相比,低分子肝素和磺達肝素很少引起骨質(zhì)疏松。
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