其實，早在COVID-19大流行初期，國內(nèi)醫(yī)生就已經(jīng)注意到彌散性血管內(nèi)凝血的問題。3月，由中國心血管協(xié)會和美國心臟病學會共同主辦的網(wǎng)絡(luò)研討會公布了COVID-19患者尸體解剖結(jié)果，顯示不僅肺部，包括心臟、肝臟和腎臟都有血栓。入院時D-二聚體的升高與武漢市COVID-19患者更高的住院死亡率相關(guān)。

來自北卡羅來納大學的Stephan Moll博士表示，COVID-19與血栓形成密切相關(guān)，包括大血管血栓、深靜脈血栓形成/肺栓塞，以及動脈事件或微血管血栓形成等。在美國，即使接受了預防性抗凝治療，住院患者仍然經(jīng)常會出現(xiàn)血栓形成。

Stephan Moll博士認為，即使患者沒有既往血栓發(fā)生，也應考慮全劑量抗凝治療，以防肺部或腎臟的微血管血栓形成導致肺衰竭、腎衰竭甚至死亡。但哥倫比亞大學歐文分校心臟導管實驗室主任Ajay Kirtane博士則認為，在不清楚血栓事件真正發(fā)生率的情況下，采用全劑量或部分劑量藥物進行經(jīng)驗性抗凝治療，仍存在爭議。

COVID-19患者的抗凝治療

多個學會發(fā)布了實踐指南，對抗凝治療策略進行了推薦。國際血栓與止血學會建議，所有住院的COVID-19患者，即使不在重癥監(jiān)護病房，也應接受預防劑量的低分子量肝素治療，除外有禁忌證的患者（存在活動性出血且血小板計數(shù)<25×109 /L）。英國指南還呼吁所有高?；颊叨紤M行靜脈血栓栓塞的預防，對于突發(fā)氧合惡化、呼吸窘迫和血壓降低的患者應考慮肺栓塞的預防。指南建議使用低分子量肝素而不是口服抗凝藥進行治療，即使通常服用直接口服抗凝藥或維生素K拮抗劑的患者也應更換藥物。

杜克大學衛(wèi)生系統(tǒng)心血管危重監(jiān)護主任Jason Katz博士指出，多個醫(yī)療機構(gòu)正在考慮開始系統(tǒng)抗凝治療的臨界值，如D-二聚體> 1500 ng/mL和纖維蛋白原>800 mg/mL。但鑒于證據(jù)量很小，Jason Katz博士認為，個性化處理病例更合理。

炎癥在COVID-19的疾病發(fā)展中具有重要作用，普通肝素具有抗炎作用，理論上應優(yōu)先考慮，而低分子肝素的抗炎作用較小，直接口服抗凝藥則更少。此外，普通肝素還具有一個優(yōu)勢，即如果發(fā)生出血，可以迅速停藥。

但在紐約市的Montefiore等多家醫(yī)療中心都選擇了直接口服抗凝藥進行治療，原因是不希望護士每天兩次或三次進入病人房間給予普通肝素或調(diào)整靜脈內(nèi)普通肝素，給予患者口服抗凝藥要更容易。

COVID-19導致凝血的機制有待探索

埃默里大學醫(yī)學院傳染病學Carlos del Rio博士在前幾日召開的美國傳染病學會主辦的媒體簡報會上，特別討論了COVID-19感染導致高凝狀態(tài)的問題，但其發(fā)生機制目前尚不清楚。

中國醫(yī)學科學院呼吸病學研究院、中日友好醫(yī)院曹彬教授指出，該機制可能與內(nèi)皮損傷有關(guān)。導致COVID-19疾病的SARS-CoV-2病毒通過血管緊張素轉(zhuǎn)化酶2（ACE2）受體進入細胞，這些受體最常見于肺泡上皮細胞，其次是內(nèi)皮細胞。當病毒與這些細胞結(jié)合時，可能會損害血管，特別是小血管的微循環(huán)，從而刺激血小板聚集。

對此，中國人民解放軍總醫(yī)院陳韻岱教授補充，尸體解剖也顯示出心臟的炎性改變，伴有細微的間質(zhì)單核細胞炎性浸潤，但沒有病毒包涵體。其他可能的心肌損傷機制還包括缺氧引起的心肌損傷、心肌微血管損傷和全身炎癥反應綜合征。